| ご注文FAX用紙 | ご注文日 【 月 日（ ）】 | 送信枚数 ／ 枚中 | ||
| ご 依 頼 主 様 |
ご 住 所 |
〒 -
TEL - - FAX - - 緊急連絡先 - - |
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| お 名 前 |
フリガナ
様 |
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| お支払方法 | □代引き □前払い銀行振込 ※【□内にチェックを入れて下さい】 |
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| ※ご依頼住所への お届けの場合は チェックを入れて下さい □ |
| お 届 け 先 ① |
ご 住 所 |
〒 -
TEL - - 緊急連絡先 - - |
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| お 名 前 |
フリガナ
様 |
※ご依頼主とお届け先が 同じ場合、お届け先の ご住所、お名前の欄に 「同上」とお書き下さい |
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商品コード
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商 品 名 |
価 格
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数 量
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備 考：（のし、メッセージカード等）
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円 |
個
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個
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| 円 | 個 | |||
| ご希望到着日 【 月 日（ ）】 時間帯のご指定 □午前 □午後 □夕方 □夜間 |
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| （有）綾子舞本舗タカハシ | TEL 0120-334-762 | FAX 0257-22-2551 |